Rapport de la Cour des comptes : l’Ondam sous pression face à une trajectoire intenable

La Cour des comptes alerte sur la dynamique insoutenable des dépenses de l’Ondam, prévues à 265,4 milliards d'euros en 2025. Elle propose 20 milliards d'euros d’économies d’ici 2029 via une meilleure efficacité, une lutte accrue contre la fraude et un renforcement de la prévention.

Dans son rapport du 14 avril 2025, la Cour des comptes dresse un constat alarmant sur l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), qui finance les branches maladie, autonomie et accidents du travail. Avec un montant de 265,4 milliards d’euros (Md€) en 2025 (hors Covid), l’Ondam a crû de 4,8 % par an depuis 2019, contre 2,4 % auparavant, représentant 8,9 % du PIB. Malgré ces moyens, le système de santé souffre de pénuries de soignants, de difficultés d’accès aux soins et de problèmes de qualité. Le vieillissement de la population et la hausse des maladies chroniques ajouteront 3 Md€ par an d’ici 2030, rendant la trajectoire actuelle « insoutenable ».

Des perspectives inquiétantes et des recommandations

La Cour prévoit un doublement du déficit cumulé des branches concernées, de 11,8 Md€ en 2024 à 20,1 Md€ en 2028, creusant une dette sociale de 73,4 Md€. La progression prévue de l’Ondam à 2,9 % par an jusqu’en 2028 est jugée insuffisante sans mesures d’économie concrètes, absentes de la loi de financement de la sécurité sociale. Pour y remédier, la Cour propose 15 mesures visant 19,4 à 21,4 Md€ d’économies d’ici 2029, sans remettre en cause les principes de la Sécurité sociale. Ces pistes incluent une lutte renforcée contre la fraude (628 M€ recouvrés en 2024, loin des 4,5 Md€ estimés), une meilleure pertinence des soins (2,8 Md€ d’économies potentielles en réduisant les hospitalisations évitables) et une régulation des prix des médicaments, notamment des anti-cancéreux (de 2,4 Md€ en 2022 à 7 Md€ en 2028).

La prévention, sous-financée (+2,1 % par an depuis 2013), est un levier clé. Une politique ciblée contre les maladies chroniques (125 Md€ de dépenses) et la perte d’autonomie pourrait économiser 1,5 Md€ par an. La Cour recommande aussi une réorganisation des petits hôpitaux publics, dont l’activité faible et le recours à l’intérim nuisent à la qualité des soins. Enfin, elle suggère un rééquilibrage du financement entre assurance maladie, complémentaires et patients, via une responsabilisation accrue.

Pierre Moscovici, Premier président de la Cour des comptes, insiste sur la nécessité d’une « volonté politique » pour mettre en œuvre ces recommandations. Face à un déficit public à réduire (4,6 % visés en 2026), le gouvernement devra intégrer ces pistes dans le projet de loi de financement 2026 pour stabiliser l’Ondam tout en préservant l’accès et la qualité des soins.